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La Chirurgia dell'ernia

 Per ernia della parete addominale si intende la fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavità in cui è normalmente contenuto, attraverso un'area di debolezza della parete o attraverso un orificio o un canale naturale. Ho detto ernia della parete addominale per distinguerla da altre come l'ernia del disco e l'ernia diaframmatica che con la prima non hanno nulla in comune e rappresentano, quindi, un'altra patologia. Il termine ernia deriva dal greco "hernios" che significa bocciolo o germoglio ed è legato all'aspetto della tumefazione erniaria che si presenta come una sporgenza. Gli elementi costitutivi di un'ernia sono: la porta; il sacco erniario ed il contenuto. La porta è l'orifizio o il tragitto attraverso il quale fuoriesce il viscere che si ernia. Il sacco è il suo rivestimento ed è rappresentato da un'estroflessione del peritoneo parietale. Il contenuto è costituito, invece, dal viscere erniato. Quasi tutti i visceri endoaddominali possono erniarsi ad eccezione del pancreas perché saldamente ancorato in sede extraperitoneale. L'ernia viene definita riducibile se con opportune manovre viene riposizionata al suo posto; irriducibile nel caso contrario. Viene definita strozzata se il viscere, una volta fuoriuscito con forza dalla sua sede, non riesce più a rientrarvi. In tal caso i suoi vasi vengono compressi tra i pilastri della porta erniaria ostacolando la circolazione venosa ed arteriosa per cui se non si interviene con urgenza si ha la necrosi di quanto è fuoriuscito. Si distingue infine l'ernia del bambino da quella dell'adulto. La prima è congenita cioè è presente già alla nascita. Ciò a causa della mancata chiusura di quel canale, chiamato dotto peritoneo vaginale, aperto nel corso della vita intrauterina per consentire la discesa del testicolo dalla cavità addominale fin nella borsa scrotale. La terapia della patologia erniaria è stata sempre chirurgica fin dai tempi remoti. La storia della Chirurgia ci tramanda però alcuni rimedi insoliti e, sotto certi aspetti, assurdi. Ricordo, a questo proposito, che nel sedicesimo secolo un certo Heinrich Calisen, di nazionalità danese, trattò un paziente con ernia strozzata con un salasso che fu così copioso da fargli perdere i sensi. Lo scopo era quello di indebolirlo al punto tale da ridurre l'ernia attraverso il piccolo orificio dal quale era fuoriuscita. Lorenzo Heister nato a Francoforte e formatosi alla stessa Università scrisse un testo intitolato "La Chirurgia" che avrebbe avuto poi un'influenza notevole sulla chirurgia europea del diciottesimo secolo. Nel suo libro ci dice che, all'età di diciassette anni, si era recato al mercato di Francoforte dove alcuni ciarlatani itineranti operavano ernie, cataratte, calcoli biliari. Alcuni di questi erano veramente abili ed Heister esprime ammirazione per un uomo chiamato Eisenbart, che si era specializzato in interventi di ernia. Ecco quello che scrive: "Nell'anno 1770 un bambino di nove anni affetto da ernia venne condotto alla Fiera di Pasqua. I suoi genitori che non erano riusciti a farlo curare da nessuno dei più famosi medici di Francoforte volevano che il bambino fosse operato. Questi chirurghi ambulanti non tentano neanche di trattare i casi di ernia con fasciature, poiché queste solo di rado resistono oltre la durata della fiera ed in così poco tempo è impossibile guarire un'ernia; inoltre una fasciatura rende loro solo dieci scellini, mentre un'operazione costa molto di più. Ed ecco che questo medico ambulante prese per questo il paziente e lo operò". Non  sappiamo in cosa consistette l'intervento chirurgico e se il paziente sopravvisse ed infine se vi fu o meno guarigione. Ci colpisce però il fatto che il ciarlatano che operò quel bambino viene comunque preso in considerazione da Heister che era un medico e non un ciarlatano. Guy de Chauliac, medico francese, verso la fine del tredicesimo secolo affermava che in caso di ernia "il medico dovrebbe prescrivere lassativi e salassi, allo scopo di favorire la motilità intestinale. Il paziente non dovrebbe ingerire fagioli, frutta fresca, pane integrale, vino di Porto, pesce formaggi e ravanelli. Inoltre sono proibiti il vino nuovo e l'acqua pura, come pure l'esercizio fisico intenso (compreso il coito). L'intestino va tenuto libero con clisteri, lassativi e supposte. Il cibo va condito con salvia ed ogni pasto dovrebbe comprendere una pillola di coriandolo e di nasturzio rivestita di zucchero. Inoltre il medico dovrebbe cercare di ridurre l'ernia, sia manualmente che tenendo il paziente appeso per le gambe. Solo a questo punto si applica un empiastro speciale sull'orificio erniario. Il paziente dovrebbe quindi rimanere a letto per cinquanta giorni, cambiando l'empiastro ogni nove giorni". Guy sottolineava che l'unica motivazione di questo trattamento terapeutico era costituita dalla speranza! Da quello che sappiamo il trattamento incruento dell'ernia consisteva nella riduzione manuale del viscere erniato che si tentava di far rimanere in sito con una fasciatura compressiva. Queste fasciature ci fanno ricordare i cinti erniari di cui tra poco parleremo. L'intervento chirurgico consisteva nell'incisione dei tessuti fino ad arrivare sull'ernia che, liberata dalle aderenze contratte con i visceri vicini, veniva riportata nella cavità peritoneale. Al di sopra venivano ricuciti i tessuti precedentemente sezionati per cui, non essendo stato praticato alcun rinforzo della parete, il viscere fuoriusciva nuovamente e le recidive diventavano, quindi, molto frequenti. Astley Paston Cooper allievo di Hunter vissuto tra il 1700 ed il 1800 gettò le basi della moderna chirurgia erniaria scrivendo un trattato sull'ernia in due grossi volumi basato sull'esperienza accumulata durante anni di dissezioni chirurgiche sui cadaveri ed operazioni sui viventi. Egli aveva capito l'importanza di alcuni strati connettivali della parete addominale come il legamento al quale è stato dato il suo nome. Questo è un elemento anatomico importante del canale inguinale di cui ci si serve nel trattamento dell'ernia. Nel 1890 si diffuse a Padova, e quindi rapidamente in Italia ed all'estero, il metodo inventato da Edoardo Bassini considerato come l'intervento radicale dell'ernia. Il Bassini aveva studiato bene l'anatomia del canale inguinale ed aveva capito che, dopo aver ridotta l'ernia nella sede da cui era fuoriuscita, si doveva impedire che venisse fuori un'altra volta. Pensò perciò di chiudere il canale inguinale suturando i due muscoli piccolo obliquo e trasverso sul legamento inguinale. Fu chiamato intervento radicale perché risolveva, a differenza degli altri, la patologia erniaria in maniera definitiva. Quello di Bassini e stato l'intervento eseguito per quasi cento anni in tutto il mondo. In verità qualche chirurgo apportò delle variazioni che non cambiarono però i principi su cui si fondava. Rimase, quindi, essenzialmente lo stesso fino al 1990 allorché si diffuse l'intervento di alloplastica cioè l'intervento che si pratica anche oggi con l'impiego di protesi poste a protezione dei tessuti. Questa è stata la vera rivoluzione della chirurgia perché ha consentito la mobilizzazione precoce dei pazienti dopo l'intervento, diminuendo l'incidenza di flebiti agli arti inferiori che colpivano spesso gli anziani. Questi, operati con la tecnica di Bassini, rimanevano a letto per molto tempo favorendo così l'instaurarsi delle dette complicanze. L'intervento chirurgico diventava pericoloso quando il paziente era avanti con gli anni e malandato per altre malattie concomitanti. Medico e paziente si preoccupavano allora per il suo l'esito che era condizionato dalle tante complicanze che potevano verificarsi. Sono le stesse preoccupazioni che ebbe il chirurgo Sir Thomas Dunhill quando nel Febbraio 1947 si accinse ad operare Winston Churchill il famoso primo ministro inglese. Questi, tra le tante patologie da cui era affetto, era tormentato anche da una voluminosa ernia inguinale che arrivava fin nello scroto e, a mala pena, veniva contenuta da un cinto. L'illustre paziente considerava il cinto umiliante e dichiarava di non sopportarlo. E' per questo che decise per il trattamento chirurgico che durò circa tre ore a causa di difficoltà tecniche insorte nel corso dell'intervento. A proposito del cinto erniario è importante sottolineare che è stato per molti anni l'unica valida alternativa all'intervento chirurgico. Veniva scelto dal paziente su indicazione del medico curante quando vi erano dei rischi per l'intervento. Il rischio derivava comunque dal fatto che l'intervento veniva eseguito in anestesia generale e, una volta operato, il paziente doveva rimanere a letto per sette giorni per evitare che l'ernia potesse recidivare. Oggi il suo uso è drasticamente diminuito perché, grazie alla tecnica precedentemente menzionata che prevede l'impiego della protesi cioè della cosiddetta "rete", il paziente si mobilizza precocemente. Si alza infatti anche il giorno stesso dell'intervento che viene eseguito o in anestesia locale per infiltrazione o in anestesia periferica. Si affida perciò più fiducioso al chirurgo. A mio avviso il cinto oggi non ha nessuna indicazione nemmeno nei pazienti vecchi e malandati. Spesso è inutile perché, nonostante la compressione, l'ernia può fuoriuscire ugualmente. E' quindi soltanto uno strumento di tortura. Per concludere queste brevi note che non vogliono avere alcuna pretesa di divulgazione scientifica ma solo di informazione per coloro che non sono medici, non posso non sottolineare che, grazie alle nuove tecniche chirurgiche per il trattamento non solo dell'ernia ma anche di altre patologie, il paziente reagisce meglio all'insulto chirurgico. L'intervento è diventato, usando il termine attuale, mininvasivo. La degenza ospedaliera è breve ed i tempi di recupero, anche ai fini dell'attività lavorativa, sono più rapidi. Vi è però il rischio di una banalizzazione dell'intervento. Ciò è dovuto anche alle numerose fonti di informazione che quotidianamente ci forniscono notizie non sempre esatte per cui il paziente ha quasi la sensazione che non sia più un intervento chirurgico quello che deve ricevere e dimentica i rischi che comunque sempre esistono per chi deve sottoporsi ad un atto chirurgico. Ne è prova la meraviglia e, oserei dire quasi la delusione, di molti pazienti quando prima dell'intervento chirurgico, per ottenerne il consenso al trattamento così come prescrive l'attuale legislazione, vengono informati della tecnica operatoria usata e delle complicanze che possono verificarsi. Testi consultati: 1) Knut Haeger: Storia della Chirurgia - 2) Adalberto Pazzini: Storia della Medicina      (Citarella)

PROPRIETARI E FAMIGLIE CAPUANE ALL'INIZIO DELL'OTTOCENTO

Un altro tra i maggiori contribuenti del Comune di Capua era il già citato Giovanni Agar, conte di Mosbourg, ministro delle Finanze, con una rendita imponibile di 922.10 ducati.  Egli possedeva anche una rendita imponibile di 298 ducati in S. Tammaro e di altri 99 ducati in Curti e altri 607,50 ducati in San Marco (ASC, Catasti Provvisori dei Comuni di S. Tammaro, Curti, S. Marco).  In Capua il Mosbourg aveva nella sezione "de' Cappuccini", in località "S. Lazzaro": 2.15 moggia di prima classe di "ortalizio fruttato"; 5 moggia di "campestre" di prima classe; una casa rurale e una casa d'abitazione di un basso e una stanza; 2 moggia di terza classe di "giardino fruttiferato"; 10 moggia di "campestre" di seconda classe; altre 7 moggia di "campestre" di seconda classe e un basso. Nella sezione detta "Fiume Morto" possedeva: 4,10 moggia di "campestre infimo" (2 di prima classe e 2,10 di seconda) nel luogo chiamato "Il Pellegrino" e 12,15 moggia di "campestre" di terza classe nel luogo detto "Ordichella". Nella sezione chiamata "Terrazzano" aveva: in "S. Terenziano" 3,15 moggia di "giardino fruttiferato" di prima classe; nella località "Porta di Roma" aveva: 3,15 moggia di "campestre scelto" di prima classe; una casa rurale e un basso. Nella sezione "de' Mazzoni" possedeva le seguenti proprietà: 12,15 moggia di "campestre infimo" di prima classe in "Cannelle"; 6 moggia di "campestre" di seconda classe in "Fiume Morto"; nella località "S. Terenziano" possedeva: 4 moggia di "giardino fruttiferato" di prima classe; 8 moggia di "campestre" di prima classe; una casa rurale e un basso; 4 moggia di "giardino fruttiferato" di prima classe; 12 moggia di "campestre" (di cui 6 di prima e 6 di seconda classe); una casa rurale e un basso. Infine nella sezione del "Casamento di Capua" aveva: una casa d'abitazione di 2 bassi, 6 stanze e cucina in "Strada Vetta"; un'altra casa costituita da 11 bassi e 21 stanze alla "Strada della Maddalena" e 10 "passi" di "giardino murato".  I cognomi più frequenti nella Ricapitolazione del Catasto Provvisorio di Capua, per i quali ipotizziamo l'appartenenza alla medesima famiglia, oppure l'esistenza di legami di parentela tra loro, erano: Farina (8), Giglio (8), di Rosa (8), Valletta (8), Vetta (8) e Vitale (8).  I Farina erano quasi tutti piccoli contribuenti, tranne due che superavano i 110 ducati di rendita. Tutti insieme totalizzavano una rendita di 482,60 ducati, corrispondente allo 0,56% circa della rendita totale del Comune. Tra essi vi era un benestante di Chieti, un artiere, un negoziante e un orefice. I maggiori contribuenti fra i Farina erano: Celidonio di Chieti, benestante, con una rendita di 215 ducati; Giuseppe con un imponibile di 101,60 ducati e Domenico, negoziante, con una rendita netta di 80 ducati.  Anche i Giglio erano quasi tutti piccoli contribuenti, eccetto uno la cui rendita era maggiore di 300 ducati. Insieme sommavano una rendita totale di 520,63 ducati, pari al 0,60% circa della rendita generale di tutto il Comune. Tra essi vi erano: un benestante di Teano, 2 "chianchieri" (ovvero macellai) e 1 "vidua". I maggiori proprietari fra i Giglio erano: Michele di Teano, benestante, con una rendita imponibile di 373,63 ducati; Lucrezia, "vidua" di Vincenzo di Gennaro, con un imponibile di 46 ducati e Vincenzo, "chianchiere" con una rendita netta di 25 ducati.  I di Rosa erano anch'essi piccoli proprietari, vi era soltanto un contribuente che superava i 100 ducati di rendita imponibile. La rendita complessiva di tutti i di Rosa era di 263,01 ducati, pari al 0,30% della rendita totale del Comune capuano. Quindi la loro rendita era circa la metà di quella dei Giglio. Fra essi i maggiori contribuenti erano: gli eredi di Antonio, benestante, con una rendita netta di 110,27 ducati; Vincenzo con un imponibile di 48,07 ducati e Gabriele con una rendita di 36 ducati.  Anche i Valletta erano quasi tutti piccoli proprietari, nessuno di loro superava i 100 ducati di rendita. Tra essi vi erano: 1 giardiniera e 1 venditore. Sommando tutte le loro rendite totalizzavano 255.50  ducati, equivalenti allo 0,29% di tutta la rendita comunale. I più tassati fra i Valletta erano: Giuseppe di Domenico, con una rendita di 85 ducati; Chiara, giardiniera con 54 ducati e Angelo con un imponibile di 46 ducati.  I Vetta invece erano per lo più medi proprietari; infatti sei di essi superavano i 50 ducati di rendita e 1 arrivava quasi a 400 ducati. La loro rendita complessiva ammontava a 943,37, pari all'l,09% della rendita di tutto il Comune capuano. Tra essi vi erano 1 benestante e 1 canonico. I maggiori proprietari fra i Vetta erano: Francesco, benestante, con 397,87 ducati di imponibile; Giacomina e Felice, entrambi con 92,25 ducati di rendita. Infine i Vitale erano anch'essi piccoli proprietari, tranne uno che superava i 300 ducati di rendita. Essi erano tutti di Napoli, tranne Lorenzo, probabilmente un benestante, che era di Orta. Uno dei Vitale esercitava il mestiere del "basolaro". Sommando le loro rendite imponibili si otteneva un totale di 623,86 ducati, equivalenti a circa lo 0,72% della rendita comunale di Capua. Essi dopo i Vetta avevano la rendita più alta tra le famiglie esaminate. I maggiori contribuenti fra i Vitale erano: Lorenzo d'Orta con una rendita netta di 354,57 ducati; Liborio di Napoli con un imponibile di 78,55 e gli eredi di Pasquale di Napoli con una rendita imponibile di 44,25 ducati. (fine)   Luigi Russo

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